Die Basis für die Kosten der häuslichen Pflege in der Schweiz bildet das Krankenversicherungsgesetz, welches die Vergütung pflegerischer Massnahmen durch die Krankenkassen regelt. Hierbei ist eine strikte Trennung zwischen medizinisch notwendiger Pflege und allgemeinen Betreuungsleistungen massgebend. Nur Massnahmen, die von zugelassenen Leistungserbringern wie Spitex-Organisationen oder freiberuflichen Pflegefachpersonen durchgeführt werden, sind kassenpflichtig – und bei der Behandlungspflege zusätzlich nur dann, wenn sie ärztlich angeordnet sind. Die Vergütung erfolgt nach schweizweit einheitlichen OKP-Beiträgen je Leistungskategorie, die in der Krankenpflege-Leistungsverordnung verankert sind. Diese Ansätze wurden zuletzt im Jahr 2020 angepasst und bilden die Kalkulationsgrundlage für sämtliche Akteure im Bereich der ambulanten Pflege. Die Bedarfsabklärung durch eine Fachperson ist hierbei das obligatorische Instrument, um den tatsächlichen Pflegeaufwand in Minuten zu definieren, wobei die Abrechnung in Einheiten von fünf Minuten erfolgt.
Wichtig ist das richtige Verständnis dieser Ansätze: Es handelt sich nicht um den Stundenpreis der Spitex, sondern um den fixen Beitrag, den die OKP an die Pflegeleistung leistet. Die tatsächlichen Vollkosten einer Pflegestunde liegen höher; die Differenz tragen Kanton und Gemeinde über die Restfinanzierung sowie die pflegebedürftige Person über ihren gedeckelten Eigenanteil. Die Verordnung unterscheidet drei Kernbereiche, für welche die Versicherer diese fixen Beiträge leisten. Die Abklärung, Beratung und Koordination wird mit dem höchsten Ansatz vergütet, da sie eine hohe fachliche Qualifikation und die Kooperation mit der Ärzteschaft erfordert. Die Untersuchung und Behandlung, oft als Behandlungspflege bezeichnet, umfasst medizinische Leistungen wie Wundversorgung oder Medikamentenabgabe. Der zeitintensivste Bereich ist häufig die Grundpflege, welche die Unterstützung bei den täglichen Lebensverrichtungen umfasst.
| Leistungskategorie der Pflege | Beitrag der OKP pro Std. (in CHF) | Abrechnungsmodus |
|---|
| Abklärung, Beratung und Koordination | 76.90 | Min. 10 Min., dann 5-Min.-Takt |
| Untersuchung und Behandlung | 63.00 | Min. 10 Min., dann 5-Min.-Takt |
| Grundpflege (Körperpflege, Essen etc.) | 52.60 | Min. 10 Min., dann 5-Min.-Takt |
Je mehr ärztlich verordnete - beziehungsweise fachlich abgeklärte - Pflegestunden anfallen und je anspruchsvoller die Massnahme, desto höher der OKP-Beitrag – und entsprechend der gedeckelte Tagesanteil, den die pflegebedürftige Person selbst trägt. Ein häufiges Missverständnis betrifft die „Pflegestufen": Das bekannte Raster von 12 Stufen mit einem Tagesbeitrag zwischen 9.60 und 115.20 Franken gilt für die Pflege im Pflegeheim, wo die OKP nach dem täglichen Pflegebedarf abstuft (Art. 7a Abs. 3 KLV). Für die Pflege zu Hause gibt es dieses Stufenraster nicht; hier richtet sich der OKP-Beitrag nach Art und Umfang der erbrachten Leistungen je Stunde.
Bei sehr hohem, dauerndem Pflegebedarf können die reinen Pflegekosten zu Hause jene einer stationären Versorgung erreichen oder übersteigen. Das bedeutet aber nicht automatisch, dass ein Heim die günstigere Lösung ist – für viele Menschen bleibt die Versorgung in den eigenen vier Wänden die bevorzugte Option, und eine durchgehende Live-in-Betreuung mit eigener Anstellung des Personals kann auch bei hohem Betreuungs- und Pflegebedarf wirtschaftlich gut tragbar sein.
Die kantonalen Unterschiede bei der Patientenbeteiligung fallen erheblich aus. Während beispielsweise im Kanton Zürich der maximale Selbstbehalt bei 7.65 Franken pro Tag liegt, beträgt er im Kanton Aargau 15.35 Franken. Diese regionalen Differenzen wirken sich direkt auf die finanzielle Belastung der Pflegebedürftigen aus und sollten bei der Planung berücksichtigt werden.
Neben dem reinen Pflegebedarf fliessen auch weitere Faktoren in die Gesamtbeurteilung ein: die vorhandene Unterstützung durch Angehörige, die Wohnsituation sowie zusätzliche Betreuungsleistungen. Diese Aspekte beeinflussen zwar nicht den OKP-Beitrag, spielen aber eine wichtige Rolle bei der Gestaltung des individuellen Pflegekonzepts.
Ein wesentlicher Aspekt bei der Betrachtung der Kosten ist das Wachstum der ambulanten Leistungen im Vergleich zum stationären Sektor. Während die Kosten in Pflegeheimen zwischen 2011 und 2022 um etwa 42 Prozent stiegen, verzeichnete die ambulante Pflege zu Hause ein Plus von rund 124 Prozent. Dies deutet auf eine Verschiebung der Pflegepräferenzen und eine höhere Komplexität der häuslichen Fälle hin. Die Krankenversicherer tragen dabei einen erheblichen Teil, indem sie im Durchschnitt rund 65 Prozent der Pflegekosten zu Hause decken. Dennoch verbleiben Restkosten, die nicht durch die Versicherung gedeckt sind. Diese resultieren einerseits aus der gesetzlich vorgesehenen Patientenbeteiligung und andererseits aus den Kosten für nicht-pflegerische Leistungen. Betroffene müssen sich zudem bewusst sein, dass die ordentliche Kostenbeteiligung der Krankenkasse, bestehend aus der gewählten Franchise und dem Selbstbehalt von 10 Prozent, zusätzlich zur pflegespezifischen Beteiligung anfällt.
Besondere Aufmerksamkeit verdient die Akut- und Übergangspflege, die im Anschluss an einen Spitalaufenthalt für maximal 14 Tage verordnet werden kann. In diesem speziellen Zeitfenster entfällt die sonst übliche kantonale Patientenbeteiligung. Die Finanzierung wird zwischen Kanton und Versicherern aufgeteilt – die OKP übernimmt höchstens 45 Prozent, die Kantone mindestens 55 Prozent –, wobei die Tarife in kantonalen Verträgen festgelegt werden und deutlich höher ausfallen können als die Standard-Pflegebeiträge. Dieses Modell dient primär dazu, den Übergang vom Spital in die häusliche Umgebung finanziell und organisatorisch zu erleichtern. Die Komplexität der Finanzierung zeigt jedoch auch, dass eine lückenlose Dokumentation und eine frühzeitige Abklärung des Bedarfs entscheidend sind, um unerwartete Kostenfolgen zu vermeiden. An Bedeutung gewinnen zudem Modelle, bei denen Angehörige von einer zugelassenen Spitex-Organisation für Grundpflegeleistungen angestellt werden – ein Weg, über den auch die Pflege durch nahestehende Personen kassenwirksam werden kann.
